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Formulaire d'inscription

Inscription jeune bénévole

* Champs obligatoires
   
Information sur la personne
   
Nom : *
   
Adresse (no., rue) : *
   
Ville, province : *
   
Code postal : *
   
Téléphone : *
   
Date de naissance :
   
Courriel :
 
 
Renseignements facultatifs
   
De quelle façon as-tu connu notre organisme :
 
   
Possèdes-tu une expérience de travail :
 
   
As-tu déjà fait du bénévolat :
Si "Oui", pour quel(s) endroit(s) :
 
   
As-tu déjà fait un stage :
Précise :
 
   
As-tu déjà rempli un formulaire de vérification des antécédents judiciaires :  
   
Avez-vous des problèmes de santé qui pourraient vous limiter dans votre action :  
   
Quelles sont vos disponibilités :
   Lundi
   Mardi
   Mercredi
   Jeudi
   Vendredi
   Samedi
   Dimanche
   
Quels sont tes journées de congé scolaire :
 
   
Combien de temps voulez-vous investir dans votre bénévolat :
 
   
 
 
Préférence
   
Clientèle de l'organisme :
   Femmes
   Hommes
   Enfants
   Jeunes
   Personnes ayant un handicap physique
   Personnes âgées
   Personnes ayant une déficience intellectuelle
   Personnes malades
   Personnes ayant un prob. de santé mentale
   Minorités culturelles
   
Dans quel(s) champ(s), désirez-vous offrir vos services :
 Accompagnement sorties/activités
 Accueil (Bibliothèque)
 Aide à la cuisine
 Aide à l'habillement
 Aide aux loisirs
 Aide aux repas
 Aide technique pour événement
 Animation (Bibliothèque)
 Animation résidences privées
 Assistant messager
 Baladeur (livreur de repas)
 Boîte à chanson
 Bricolage
 Campagne de souscription
 Classement
 Culture
 Distribution de matériel (Bibliothèque)
 Entretien ménager
 Informatique (recherche Internet)
 Journal (chronique, classement, étiquetage)
 Plongeur, entretien de cuisine
 Préparer des collations
 Trier la marchandise (comptoir familial)
 Saisie de données
 Sports (accueil, portier, hôtesse ou autres)
 Théâtre (montage et mise en scène)
 Visite d'amitié
   
   
Premier choix
Second choix
Troisième choix
   
 

Certification
   

Pouvez-vous nous donner le nom et le numéro de téléphone de deux personnes qui peuvent nous fournir des références (autres que la famille). Ces personnes doivent être contactées entre 9 hres et 16 hres et être de la région de Québec. Si vous acceptez que l'on communique avec elles pour fins de vérification, remplissez les champs suivant :

Nom :   Tél. :
Nom :   Tél. :
   

Je certifie de plus que les renseignements fournis sur cette demande sont exacts et complets :

 
 
 

jeudi, 29 juillet 2010